鼓医、儿医多学科联合为巨型脐膨出胎儿成功实施产房手术

文章来源:南京大学医学院发布时间:2014-09-11浏览次数:385

    现年30岁的罗莉莉(化名)是南京一所高校的老师,顺利完成学业并且结婚成家后终于在去年年底迎来了爱情的结晶,一家人开心不已,早早地就准备好了婴儿房,静待小天使的降临。可没想到的是,孕18周罗莉莉在社区医院产检时,医生发现胎儿“有些问题”,建议立刻到专科医院进一步检查。在一家专科医院进行了超声检查和羊水穿刺后,确诊胎儿有一个巨大的脐膨出,肝脏突出体外!这个消息对于满怀期待的一家人来说,无疑是晴天里的一声惊雷。这时,医生告知胎儿的情况后,家中的老人们一边倒地主张放弃。然而,宝宝快5个月了,罗莉莉已经可以感觉到孩子在自己的肚子里动来动去,这个小人儿好像在提醒妈妈自己的存在以及想要来到这个世界的渴望。一想到要放弃他,罗莉莉就心痛不已。而罗莉莉的老公也说什么都舍不得这个孩子。夫妻俩商量后决定换一家医院试试看,他们上网检索了国内相关的新闻报道,刚好看到南京鼓楼医院和南京儿童医院在2011年做过一例几乎和自己一模一样的脐膨出产房手术,取得了成功。“既然有成功的先例,鼓楼医院又近在家门口,我们没有理由不尽全力给宝宝创造看看这个世界的可能性。我老公的信念比我还要坚定。”罗莉莉说。
     怀孕20周的时候,罗莉莉第一次来到全国著名的母胎医学专家、南京鼓楼医院副院长胡娅莉教授的专家门诊寻求帮助。而仅仅一次的交流,罗莉莉就打心底里认定了这位“中肯”的专家。“她并不像别的专家那样总是说一些模棱两可的话,让我们越听越纠结,而是清楚地告知我们各种选择所存在的可能性,并且给出中肯的建议,让我感觉心里很踏实。”罗莉莉和家人商量后一致决定按照胡娅莉教授的筛查方案继续妊娠。
     胡娅莉教授介绍,对于脐膨出的胎儿来说,最担心的就是存在某种遗传综合征,因为胎儿的结构异常往往是基因异常的外在表现。胎儿出生后智商是否正常,运动能力会不会受影响,这不管是对新生儿的生存质量还是对整个家庭的幸福来说都是至关重要的。因此,我们先是通过系统的结构筛查排除其它器官畸形,在此基础上,进行羊水穿刺、高密度分子核型分析等其他筛查,通过联合南京市儿童医院、上海红房子医院等多学科会诊和咨询,确定腹中胎儿除了脐膨出外,并未发现其他畸形,而脐膨出可以通过产房手术修补,如果修补成功,出生后的宝宝,将和正常孩子一样健康。更加让我们信心倍增的是,随着母胎医学的发展进步,筛查手段也较几年前有了飞跃,现在所使用的高密度分子核型芯片,较原来的细胞核型,分辨率更高。“通俗点来说,染色体就好比一根绳子,是以厘米为单位检测还是以毫米甚至微米为单位检测,所得出的结果往往不尽相同。我们所使用的高密度芯片,就是目前密度最高的检测手段,可以发现更加细小的染色体异常,极大地提高了基因检测的精确度。据统计,如今鼓楼医院每年的遗传学异常检出率近50%,发现了许多以往不容易检出的异常问题。”胡娅莉教授说。
     罗莉莉腹中的胎儿被认定除脐膨出外并未发现其他畸形,胡娅莉将罗莉莉转给儿童医院新生儿外科徐小群主任。徐主任详细介绍手术过程及相关问题,并让她看了成功手术的患儿,使全家人的信心越来越足。妊娠足月后,胡娅莉提前将罗莉莉收住院,鼓楼医院产科积极为产时手术做着各种前期准备:术前鼓楼医院组织产科主任、麻醉科主任和手术室护士长会诊并邀请儿童医院新生儿外科主任、新生儿内科主任、重症监护室、手术室及麻醉科主任等相关权威专家一起讨论手术方案,在鼓楼医院手术室进行了参加人员、设施的手术模拟;同时,做好与罗莉莉及其家属的心理支持。经过评估,孕38周的罗莉莉住进了鼓楼医院产科,在医护人员的协助下做产房手术的各种术前准备。与此同时,来自鼓楼医院集团的鼓楼医院和儿童医院的产科、超声科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科等十余名顶级专家为了手术万无一失,在术前进行了一次手术预演,明确了手术需要的各种器械,以及每位专家和护士所在的位置。
     南京市儿童医院新生儿外科主任唐维兵说,脐膨出是十分罕见的先天性腹壁发育畸形,他们平均一年也就遇到个四五例。之所以选择在孩子一出生就实施手术,主要是考虑到患儿的肝脏、肠道都暴露在外,容易受到感染和损伤,及早将暴露在外的脏器放回腹腔可以减少污染,起到保护作用。其次,内脏裸露在外会加速患儿体温丢失,造成低体温。因此,产房手术可以有效减少并发症,胎儿的预后也就更好。但是,更早的进行手术也意味着更大的风险,由于脐膨出的患儿可能还伴有其他疾病,但是由于是孩子一出生就进行外科手术,好多检查没有办法做,如心脏超声等等,这就存在很多未知的风险。此外,刚出生的婴儿对外界环境还不适应,手术耐受力差,这个手术创伤又大,稍有不慎的孩子就可能在手术台上下不来。再加上是新生儿手术,内脏又小又脆弱,稍微用力过度就可能造成不可逆的损伤,所以对手术医生的要求也很高,动作既要轻柔又要精准。
     经过多次的术前会诊讨论和反复演练,8月5日上午10点,一台由鼓楼医院和儿童医院近二十位专家共同协作的手术在南京鼓楼医院两间并排的手术室准时开始。
     首先由鼓楼医院产科专家王志群和戴毅敏两位主任为罗莉莉进行剖宫产手术。两位经验丰富的主任默契配合,小心翼翼地取出胎儿,保护膨出部位,胎儿毫发无损!断脐后,胎儿即刻进行插管麻醉,转入另一间手术室。早已等候在旁的南京市儿童医院新生儿内科专家周晓玉、徐英美主任医师、新生儿外科徐小群主任医师、唐维兵副主任医师以及NICU经验丰富的护士立即上阵,儿童医院麻醉科主任费建亲自担任手术麻醉师保障术中安全。儿童医院的护士一针见血,在新生儿手上开辟了静脉通路,专家们小心翼翼地剥离掉包裹着肝脏和肠子的囊膜,然后把它们缓缓地放回到孩子的腹腔内,与此同时密切观察腹内压增高带来的新生儿呼吸、循环异常,为减轻腹腔压力,在腹壁缺损的位置放入人工补片进行修补。在多科专家团队的精诚合作下,手术历时一个半小时,终于顺利完成。
     虽然从鼓楼医院到儿童医院路途很近,但是为了保证宝宝转运途中的安全,南京市儿童医院新生儿医学中心还是专门派出了经验丰富的医生和护士随车保障宝宝的体温、呼吸,以防转运路途中发生意外。到达儿童医院后,宝宝立刻被送入新生儿医学中心监护室放进暖箱,连上呼吸机、心电监护等各种监护设备。新生儿医学中心护士长李芳说,像这样一出生就接受了外科手术的宝宝是比较少的,加上新生儿本身就十分虚弱,所以监护方面要特别注意,首先要防止孩子伤口的感染,同时还要保证孩子的呼吸和营养支持等等。
     唐维兵主任介绍,术后这段时间对宝宝来讲非常关键,甚至超过了手术本身。因为宝宝的腹壁缺损、腹腔容积比较小,将外部裸露的脏器回置以后,会对她的心肺等造成压迫,导致心率下降、呼吸困难以及下腔静脉血液回流困难引起水肿等等,所以要密切观察,一刻都不能放松,有状况立即处理。让人欣喜的是,在医护人员的精心治疗和护理下,宝宝终于挺过了这段适应期,可以正常地进食和排便,腹壁的伤口已经逐渐长好,不久前刚刚出院,大约两周后再回院复诊。
     至于手术对宝宝以后的生活是否会造成影响,唐维兵主任说:“因为手术是一出生就进行的,因此疤痕不会很明显,就是腹壁会没有肚脐,等到补片的位置肌肉强度长到成人的强度,可以通过皮瓣整形,再造一个肚脐,外观上就和正常人一样,不会对以后的工作生活产生什么影响。”
     鼓楼医院胡娅莉副院长介绍,随着母胎医学的发展和进步,通过筛查对一些没有染色体疾病或严重致残的畸形胎儿,实施手术或治疗,可以尽可能减轻胎儿的先天缺陷,提高他们的生存率和生存质量,减轻家庭的心理和经济负担。她介绍,除了产时胎儿手术,目前在国外开展的胎儿治疗还包括胎儿宫内治疗、孕期胎儿镜微创手术甚至开放性手术等。目前,这些前沿性的医学研究鼓楼医院已经逐步开展,将会为更多的育龄妇女带来健康的宝宝。